Categoria: Ortopedia

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6 – Melhores práticas – Diretrizes lombar, cervical e outras

Este é um Material muito importante.

Por ser muito longo esta dividido em 6 partes – esta é a sexta e ultima.

Algumas das condições da dor músculo esquelética crônica mais comuns. 

(1) lombalgia,

(2) dor no pescoço,

(3) cefaléia tensional,

(4) Osteoartrite de joelho e quadril e

(5) fibromialgia.

 

  1. Dor lombar crônica:

Considerações de diagnóstico para Dor lombar crônica (LBP)

  • 1 – Desenvolva um diagnóstico de trabalho baseado em evidências. Os provedores devem desenvolver diagnósticos de trabalho baseados em evidências que descrevam as características da condição que informarão uma abordagem de gerenciamento.
  • 2 – Considere o tipo de dor fisiológica. Os agentes são aconselhados a considerar se a provável causa dominante da LBP é neuropática, nociceptiva e/ou devido à sensibilização central para determinar as estratégias de tratamento mais adequadas.

Diagnóstico por imagem

1 – Evite imagens de rotina. Imagens de rotina não são recomendadas para pacientes com lombalgia inespecífica. Os fatores que indicam a necessidade de imagem são como segue:

  1. Déficits neurológicos graves e/ou progressivos.
  2. Suspeita de anomalia anatômica, como espondilolistese.
  3. Trauma severo.
  4. Outras bandeiras vermelhas na história ou exame físico.
  5. O paciente não mostra melhora após um tratamento razoável.
  6. Fatores adicionais variam de acordo com a localização e o tipo de dor.

2 – Considere imagens avançadas para alguns casos de radiculopatia. Para pacientes com CLBP acompanhada de radiculopatia, as imagens de ressonância magnética (MRI) ou tomografia computadorizada (TC) são preferidas a radiografias simples. Certas condições que não são detectadas no exame físico, como estenose espinhal, podem exigir a detecção de ressonância magnética.

Intervenções

  • 1 – Considere várias abordagens. Tanto as intervenções ativas quanto as passivas, tanto físicas quanto mente-corpo, devem ser consideradas no plano de manejo. O seguinte é recomendado, com base em evidências atuais.
    • Intervenções físicas ativas:
      • Exercício
      • Yoga / qigong (que também pode ser considerado intervenções “mente-corpo”)
      • Conselhos sobre estilo de vida para se manter ativo; evite sentar; controlar o peso em caso de obesidade ; e parar de fumar
    • Intervenções físicas passivas:
      • Manipulação/mobilização espinhal
      • Massagem
      • Acupuntura
      • Terapia de Laser de Baixa Intensidade (LLL)
      • A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) ou corrente interferencial pode ser benéfica como parte de uma abordagem multimodal, no início do tratamento para ajudar o paciente a se tornar ou permanecer ativo.
    • Ativos e passivos combinados: reabilitação multidisciplinar
    • Intervenções psicológicas/mente-corpo
      • TCC: terapia cognitiva comportamental
      • Redução do estresse com base na atenção plena
  1. Dor crônica no pescoço

Diagnóstico por imagem

Considere as circunstâncias apropriadas para a geração de imagens. De acordo com o American College of Radiology:

  • 1 – AP e lateral da coluna cervical pode ser apropriado em pacientes com uma história de:
    •  (1) dor de garganta crônica com ou sem trauma; 
    • (2) malignidade; ou
    • (3) cirurgia no pescoço.
  • 2 – Imagens de diagnóstico para identificar degeneração não são recomendadas porque não foi determinado que seja necessariamente uma fonte de dor.
  • 3 – Radiografias em série da coluna cervical não estão associadas a melhores resultados.

Intervenções:

  • 1 – Considere várias abordagens. Tanto as intervenções ativas quanto as passivas, e tanto físicas como mente-corpo, devem ser consideradas no plano de manejo para obter o efeito terapêutico máximo. Os itens a seguir são recomendados, com base nas evidências atuais.
    • Intervenções físicas ativas:
      • Exercício (amplitude de movimento e fortalecimento).
      • Exercício combinado com manipulação / mobilização.
    • Intervenções físicas passivas:
      • Manipulação e mobilização da coluna
      • Massagem
      • Terapia de Laser de Baixa Intensidade (LLL)
      • Acupuntura
      • Essas modalidades podem ser adicionadas como parte de um plano de tratamento multimodal, especialmente no início, para ajudar o paciente a se tornar ou permanecer ativo:
      • Estimulação nervosa transcutânea (TENS), tração, ultrassom e corrente interferencial.
    • Intervenções mente-corpo
      • Ioga
      • Qigong
  1. Cefaleia tensional crônica

Considerações de diagnóstico para cefaleia tensional

Por definição, cefaleia do tipo tensional (CTT) é aquela que ocorre pelo menos 15 dias por mês por mais de 3 meses. Pode ser diária e persistente e pode ser acompanhada de náuseas leves.  CTT é diagnosticada exclusivamente pela história, embora um exame focado que inclua a pressão arterial também deva ser realizado. Imagens e outros exames especiais não são indicados, a menos que a história ou o exame sugiram outra condição, que pode ser a causa subjacente.

Intervenções:

  • 1 – Considere várias abordagens. Tanto as intervenções ativas quanto as passivas, e tanto físicas como mente-corpo, devem ser consideradas no plano de manejo para obter o efeito terapêutico máximo. O seguinte é recomendado, com base na evidência atual:
    • Intervenções físicas ativas
      • Garantia de que a CTT não indica a presença de uma doença.
      • Conselhos para evitar gatilhos.
      • Exercício (aeróbio).
    • Intervenções físicas passivas
      • Manipulação da coluna
      • Acupuntura
      • Pacotes frios ou géis mentol
    • Ativos e passivos combinados
    • Intervenções mente-corpo 33
      • TCC: terapia cognitiva comportamental
      • Terapia de relaxamento
      • Biofeedback
      • Meditação da atenção plena
      •  
  1. Osteoartrite do Joelho e do Quadril (OA)

Osteoartrite do Joelho

Considerações de diagnóstico para OA de joelho

  • 1 – Confie primeiro na história e no exame físico. Para OA de joelho, o diagnóstico depende da história e dos achados do exame físico e geralmente é confirmado com radiografias simples. Os exames laboratoriais são reservados para descartar outros diagnósticos. É mais comum em adultos mais velhos e obesos (índice de massa corporal> 30).

Diagnóstico por imagem

  1. Normalmente, a imagem não é necessária. A imagem não é necessária para a apresentação típica de OA do joelho; entretanto, com dor crônica no joelho, radiografias convencionais (simples) devem ser utilizadas antes de outras modalidades de imagem. Considerações sobre as incidências radiográficas são importantes para otimizar a detecção de OA do joelho e, especificamente, a descarga de peso e as incidências femoro patelares são recomendadas.
  2. Considere imagens avançadas em alguns casos. Para diagnósticos adicionais, os tecidos moles são melhor visualizados com ultrassom diagnóstico ou ressonância magnética sem contraste, e os ossos por tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Fatores radiográficos para dor crônica no joelho em que a ressonância magnética sem contraste IV é geralmente apropriada para incluir:
    1. Radiografias negativas
    2. Derrame articular
    3. Osteocondrite dissecante
    4. Corpos soltos
    5. História de cartilagem ou reparo meniscal
    6. Lesão óssea prévia (ou seja, segunda fratura e avulsão da coluna tibial)

Intervenções

1 – Considere várias abordagens. Tanto as intervenções ativas quanto as passivas, tanto físicas quanto mente-corpo, devem ser consideradas no plano de manejo. O seguinte é recomendado, com base na evidência atual:

  • Intervenções físicas ativas:
    • Exercício
  • Intervenções físicas passivas:
    • Terapia manual
    • Ultrassom
    • Acupuntura, usando “alta dose” (maior frequência de tratamento, pelo menos 3 × semana)
    • Terapia de Laser de Baixa Intensidade (LLL)

Osteoartrite do Joelho e do Quadril

Considerações de diagnóstico para Osteoartrite do Joelho e do Quadril

  1. Desenvolva um diagnóstico clínico. A OA do quadril comumente se apresenta como dor anterior ou posterior do quadril, com dor profunda e persistente na virilha que piora com a atividade. O American College of Rheumatology, apoia o diagnóstico clínico de OA do quadril quando os pacientes apresentam dor no quadril, aumento da dor na rotação interna do quadril e rigidez matinal concomitante com duração <60 min.
    1. Os pacientes também podem ter limitação coexistente de flexão com flexão menor ou igual a 115° e  <15° de rotação interna.

Diagnóstico por imagem

  1. Considere primeiro as radiografias simples. De acordo com os critérios de adequação do ACR para dor crônica no quadril, a primeira linha de imagem deve ser radiografias simples do quadril e da pelve para a maioria, senão todos, os casos. Para OA de quadril, o exame físico e as radiografias podem ser melhores para o diagnóstico do que a ressonância magnética e têm sensibilidade e especificidade razoáveis.
  2. Considere imagens avançadas para sinais de degeneração da cartilagem. A ressonância magnética é mais sensível do que as radiografias simples para detectar os primeiros sinais de degeneração da cartilagem. A ressonância magnética com ou sem contraste pode ser indicada se o seguinte for suspeito e não confirmado com radiografias:
    1. Impacto
    2. Lágrimas labral
    3. Sinovite vilonodular pigmentada ou osteocromatose
    4. Artrite de tipo incerto
    5. Infecção

Intervenções

  • Considere várias abordagens. Tanto as intervenções ativas quanto as passivas, tanto físicas quanto mente-corpo, devem ser consideradas no plano de manejo. O seguinte é recomendado, com base em evidências atuais
    • uma. Intervenções físicas ativas:
      • Exercício
    • Intervenções físicas passivas
      • Terapia manual
  1. Fibromialgia

Considerações de diagnóstico para fibromialgia

A fibromialgia é diagnosticada principalmente a partir de uma história de um grupo típico de sintomas – dor crônica generalizada, sono não restaurador e fadiga (física e/ou mental) – quando outras causas possíveis foram excluídas.

Intervenções

  • Considere várias abordagens. Tanto as intervenções ativas quanto as passivas, tanto físicas quanto mente-corpo, devem ser consideradas no plano de manejo. O seguinte é recomendado, com base na evidência atual:
    • Intervenções físicas ativas:
      • Exercício (aeróbio e fortalecimento)
      • Conselhos sobre estilo de vida saudável
      • Educação na condição
    • Intervenções físicas passivas:
      • Manipulação da coluna
      • Liberação miofascial
      • Acupuntura
      • Terapia de Laser de Baixa Intensidade (LLL)
    • Ativos e passivos combinados: reabilitação multidisciplinar
    • Intervenções mente-corpo, incluindo CBT, meditação da atenção plena, ioga e t’ai chi , qigong.
    •  
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5 – Melhores práticas – tratamento

Este é um Material muito importante.

Por ser muito longo esta dividido em 6 partes – esta é a quinta.

Avaliação de resultado

1 – Use medidas de resultado relatadas pelo paciente validadas para avaliar os sintomas e características do paciente e para avaliar o progresso ao longo do tempo. Algumas medidas de resultado relatadas pelo paciente apropriadas para pacientes com quiropraxia de dor crônica.

Medidas de resultados relatados pelo paciente para avaliar a dor musculoesquelética crônica

Características da dor

Habilidade funcional

Qualidade de vida

Fatores psicológicos

Escala de avaliação verbal

Escala de
avaliação numérica

Escala Funcional Específica do Paciente (PSFS)

Pesquisa de Saúde Curta do Estudo de Resultados Médicos (SF-36)

Questionário de saúde do paciente do inventário de depressão de Beck (PHQ9)

Escala Visual Analógica

Índice de Incapacidade de Dor

Escala de Bem-Estar Global

Perfil dos estados de humor

Escala de Dor Neuropática

Inventário de Sensibilização Central

Breve Inventário de Dor

EuroQol PROMIS

Global Health

Questionário de estratégias de enfrentamento Versão específica da lista de verificação de PTSD Dependência de álcool/drogas: CAGE-AID

Considerações sobre frequência e duração do tratamento

1 – Evite uma abordagem de “modelo curativo”. Uma abordagem de “modelo curativo” provavelmente não terá sucesso com o tratamento da dor crônica. Não se espera que os medicamentos para a dor “curem” a dor crônica, mas que a tornem mais controlável para o paciente. Da mesma forma, não se deve esperar que as abordagens não farmacológicas “curem” a dor crônica dentro de um curso específico de tratamento, mas podem precisar ser incluídas como parte do plano contínuo de controle da dor de um indivíduo.

Frequência da visita e duração do atendimento para tratamento quiroprático de dor musculoesquelética crônica (> 3 meses).

Tipo de episódio

Nº de visitas de tratamento

Duração do atendimento

Período de reavaliação

Exacerbação leve

1-6 / episódio

Por episódio

Início e fim do episódio

Exacerbação moderada ou grave

2-3 / semana

2–4 semanas

A cada 2–4 semanas

Intervalo agendado para gerenciamento contínuo

1–4 / mês

Em andamento

No mínimo a cada 6 visitas ou conforme necessário para documentar as alterações.

Um suporte com documentação de melhoria funcional ou otimização funcional. Isso pode incluir, mas não está limitado ao seguinte:

(1) recorrência substancial dos sintomas após a suspensão do tratamento,

(2) minimização/controle da dor,

(3) manutenção da função e capacidade de desempenho,

(4) minimização da dependência de intervenções com maiores riscos de eventos adversos, e (5) capacidade de trabalho mantida ou melhorada.

Estabeleça metas apropriadas para o controle da dor crônica. Os objetivos do gerenciamento da dor crônica são diferentes dos objetivos associados ao gerenciamento de cuidados agudos. 

Os objetivos de cuidados crônicos podem incluir (mas não estão limitados a) o seguinte:

  1. Controle da dor: alívio à tolerância.
  2. Apoie ou maximize o nível atual de função do paciente.
  3. Reduza/minimize a dependência de medicamentos.
  4. Maximize a satisfação do paciente.
  5. Maximize o envolvimento do paciente em atividades significativas/prazerosas para tirar a ênfase da dor (exemplos: brincar com os netos; arrumar o cabelo; ou ir ao parque)
  6. Minimize a frequência e/ou gravidade da exacerbação.
  7. Minimize outras deficiências.
  8. Minimize o tempo perdido no trabalho.

Considere os objetivos específicos do paciente. Pacientes com dor crônica de MSK geralmente se enquadram em uma destas categorias:

  1. O autogerenciamento é suficiente usando estratégias/procedimentos como exercícios, gelo, calor e redução do estresse.
  2. O cuidado continuo é necessário para controlar a dor. Os pacientes organizam cuidados não farmacológicos conforme a necessidade para apoiar suas estratégias de autocuidado para surtos agudos, 1–12 visitas/episódio, seguido de alta.
  3. O cuidado programado e contínuo dirigido pelo médico é necessário para controlar a dor. A retirada do tratamento resulta em deterioração
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4 – Melhores práticas – diagnóstico

Este é um Material muito importante.

Por ser muito longo esta dividido em 6 partes – esta é a quarta.

História e exame físico

1 – Reconhecer o efeito dos fatores psicossociais na fisiologia da dor crônica. A fisiologia da dor crônica pode ser diferenciada em tipos de sensibilização nociceptiva, neuropática e/ou central. No entanto, a fisiologia da dor pode se manifestar em indivíduos por meio de interações com fatores psicossociais. Estes podem ser negativos, como transtornos do humor ou do sono ou fatores relacionados ao trabalho (como ambiente de trabalho hostil, insegurança no trabalho e longas horas de trabalho) ou influências protetoras, como habilidades de enfrentamento e suporte social.

2 – Faça um histórico completo da dor. Uma história completa dos sintomas de dor do paciente, tratamento anterior e simultâneo e fatores psicossociais estes dados são importantes para desenvolver um plano de manejo quiroprático apropriado para pacientes com dor crônica. 

3 – Os componentes da história incluem os seguintes:

    1. Avaliação dos fatores de risco das bandeiras vermelha e amarela.
    2. Início da dor atual e percepções sobre os fatores precipitantes iniciais.
    3. Parâmetros da dor, incluindo tipo, gravidade, localização, frequência e duração.
    4. Fatores provocativos e de alívio.
    5. Revisão de sistemas.
    6. Tratamento e resposta anteriores, incluindo médicos, cirúrgicos e não farmacológicos.
    7. História de estratégias de autocuidado passadas, atuais ou consideradas.
    8. História de testes diagnósticos com resultados.
    9. Medicamentos e nutracêuticos atuais.
    10. Fatores complicadores/barreiras à recuperação, incluindo determinantes sociais da saúde
    11. Fatores de saúde psicológicos e comportamentais (por exemplo, depressão, estresse, ansiedade e PTSD).
    12. Fatores de estilo de vida, como uso de tabaco, drogas/álcool, dieta, exercícios e estilo de vida sedentário.
    13. Considere “bandeiras amarelas”. 

“Bandeiras amarelas”: são fatores psicossociais que podem prever resultados piores ou tempo de recuperação prolongado. Eles se relacionam a questões como crenças sobre doenças e tratamento; atitudes e estados emocionais; e comportamento de dor.

Os exemplos incluem:

    1. Crença de que a atividade deve ser evitada.
    2. Dor catastrofizante.
    3. Atitude negativa/depressão.
    4. O stress relacionado com o trabalho.
    5. Falta de apoio social.
    6. Remuneração atual e questões de reivindicações relacionadas à dor crônica.
  1. Considere o encaminhamento para co-gerenciamento. Pacientes com fatores psicológicos, que podem representar um obstáculo ao cumprimento ou ao sucesso do plano de manejo, podem se beneficiar com o encaminhamento a um psicólogo ou conselheiro de saúde comportamental para avaliação adicional e/ou teste de TCC5
  2. Faça um exame físico com foco adequado. Faça um exame físico informado pelos sintomas e histórico de saúde, incluindo áreas/locais dos sintomas primários e secundários. A função e a dor devem ser avaliadas e incluir um exame neuromuscular e MSK abrangente.
  3. Diagnóstico por imagem (considerações gerais e recomendações específicas para cada condição)
  • 1 – Evite o uso rotineiro de imagens. Como a dor MSK crônica costuma ser multifatorial e pode não se originar de uma fonte local, a evidência de imagem raramente é capaz de identificar definitivamente uma fonte de dor. No entanto, os exames de imagem podem ser necessários se houver sinais de alerta e devem ser avaliados caso a caso após a realização de uma história e exames completos.
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3 – Melhores práticas – Recomendações

Este é um Material muito importante.

Por ser muito longo esta dividido em 6 partes – esta é a terceira

 

Considerações gerais para o gerenciamento da dor crônica

1 – Enfatize o modelo biopsicossocial. De acordo com a recomendação de organizações como a AHRQ e a Sociedade Internacional para o Estudo da Dor (IASP), o manejo de pacientes com dor crônica MSK moderada a grave e/ou complicada é melhor abordado em um modelo biopsicossocial, em vez do modelo biomédico convencional.

2 – Priorize o autogerenciamento e as abordagens não farmacológicas. O autocuidado e as terapias não farmacológicas devem ser priorizadas sobre as abordagens farmacológicas, sempre que possível. 3 , 6–8

  1. Para pacientes em uso de analgésicos prescritos, o co-gerenciamento com um agente de abordagens não farmacológicas pode melhorar os resultados.

3 – Enfatize as intervenções ativas. Embora as intervenções passivas sejam úteis nos estágios iniciais do manejo para diminuir a dor, as intervenções ativas – principalmente exercícios e autocuidado – devem ser introduzidas o mais rápido possível e enfatizadas no plano de manejo.

  1. Intervenções passivas, tanto abordagens médicas convencionais (por exemplo, medicação ou cirurgia) e muitas abordagens não farmacológicas (por exemplo, acupuntura, massagem, manipulação da coluna e modalidades físicas) devem ser combinadas com intervenções ativas e autocuidado (por exemplo, exercícios, dieta saudável, meditação, ioga e outras mudanças no estilo de vida) sempre que possível para melhorar os resultados.

4 – Incluir abordagens físicas e mente-corpo. Para pacientes que relatam dor crônica moderada a intensa, é recomendada uma abordagem não farmacológica que inclua os componentes físico e mente-corpo. Estes podem ser administrados pelo clínico geral de tratamento, ou por referência ou co-gestão com uma equipe interdisciplinar.

5 – Identifique o tipo neurofisiológico de dor. De acordo com os avanços recentes na compreensão da fisiologia da dor crônica, é importante diferenciar a dor crônica dos pacientes em termos de sua neurofisiologia (neuropática, nociceptiva e sensibilização central), pois isso pode afetar as opções de tratamento.

6 – Considere a estratificação de risco , como a ferramenta de avaliação de risco START Back, para novos episódios de dor para informar as decisões compartilhadas sobre as abordagens de tratamento. Pacientes com baixo risco de um resultado ruim podem exigir uma abordagem menos intensiva, enquanto aqueles com maior risco podem exigir uma abordagem mais intensiva incorporando múltiplas terapias, incluindo psicológicas.

Consentimento informado/riscos e benefícios

  1. 1 – Envolva o paciente no processo de consentimento informado. O consentimento informado é um processo que requer comunicação ativa entre o paciente e o médico. Usando termos claros e compreensíveis, o médico explica os procedimentos do exame, diagnóstico, opções de tratamento (incluindo todo tratamento) e seus benefícios e riscos.  O médico deve perguntar ao paciente se ele tem alguma dúvida e respondê-las de forma que o satisfaça. O paciente deve compreender essas informações para tomar uma decisão informada. A discussão do consentimento informado e o consentimento do paciente para prosseguir devem ser registrados no prontuário.
  2. 2 – Cumpra os regulamentos locais. Os requisitos legais podem diferir por localização geográfica; os médicos devem buscar aconselhamento específico das autoridades locais, como seu portador de negligência médica ou associação estadual. Tanto a American Chiropractic Association (ACA) e a Association of Chiropractic Colleges (ACC) têm diretrizes sobre o consentimento informado.
  3. 3 – Maximize a segurança do paciente.
    1. As terapias não farmacológicas para a dor crônica têm menos danos associados do que as intervenções farmacológicas, principalmente quando administradas por profissionais de saúde devidamente treinados.
    2. Avalie cuidadosamente os pacientes com dor crônica quanto a possíveis contraindicações à manipulação, particularmente manobras de “impulso” de alta velocidade e baixa amplitude e bandeiras vermelhas.

Possíveis contraindicações para a coluna vertebral ou outros procedimentos de manipulação ou mobilização da articulação.

Sistema

Doença

Musculoesquelético

Tumores ósseos primários ou metastáticos

Osteoporose grave

Instabilidade estrutural (como espondilolistese instável ou instabilidade articular pós-cirúrgica)

Inflamatório

Osteomielite

Artrite reumatoide no estágio sistêmico ativo ou localmente se houver inflamação aguda ou instabilidade atlantoaxial

Neurológico

Déficit neurológico progressivo ou súbito

Tumores da medula espinhal com comprometimento neurológico ou exigindo intervenção médica

Hematologico

Quaisquer distúrbios hemorrágicos instáveis, incluindo terapia anticoagulante em altas doses

Aneurisma de aorta instável

Atributos do clínico

Exame físico inadequado

Treinamento de manipulação inadequado

Os procedimentos de manipulação assistida por instrumento e de tecidos moles podem ser considerados para aplicação em baixa velocidade e amplitude, conforme indicação clínica individual.

Bandeiras vermelhas na história e exame:

Bandeiras vermelhas: história

Bandeiras vermelhas: Exame 6

 • Câncer
 • Confusão/alteração da consciência
 • Doença do tecido conjuntivo
 • Osteopenia
 • Dor noturna intensa
 • Trauma ou infecção significativa
 • Perda de peso inexplicada
 • Dor no pescoço inexplicável

    • Distúrbios visuais ou de fala
 • Fraqueza ou perda de sensibilidade
 • “Pior dor de cabeça de todos os tempos” ou nova dor de cabeça, diferente de qualquer anterior

• Reflexos anormais sensoriais, motores ou tendinosos profundos
• Febre> 37.8 °C
• Rigidez nucal
• Padrão de dor não relacionado a movimentos ou atividades

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2 – Melhores práticas – Definições

Este é um Material muito importante.

Por ser muito longo esta dividido em 6 partes – esta é a segunda

Com base na literatura, precedemos o processo de consenso Delphi com definições de terminologia chave para que os membros do painel fiquem “na mesma página” ao avaliarem as declarações.

Terminologia de dor crônica

  • Dor crônica: dor persistente ou recorrente com duração superior a 3 meses (definição CID-11) ou dor presente em pelo menos metade dos dias durante os últimos 6 meses (definição Estratégia Nacional de Dor).
  • Dor crônica primária: dor crônica em uma ou mais localizações anatômicas acompanhada por sofrimento emocional significativo ou deficiência funcional e que não pode ser melhor explicada por outra condição de dor crônica.
  • Dor crônica de alto impacto: dor crônica que causa restrições duradouras nas atividades da vida diária, trabalho, atividades sociais e/ou recreativas.
  • A dor neuropática é identificada usando os seguintes critérios:

1 – Distribuição confirmada da dor e disfunção sensorial que são neuroanatomicamente congruentes.

2 – História confirmada ou presença de doença ou lesão relevante afetando o sistema nervoso periférico ou central.

3 – Uma descrição de dor em queimação, aguda ou em pontada.

  • A dor nociceptiva é identificada usando os seguintes critérios:

1 – Características dos sintomas mecânicos/anatômicos proporcionais confirmados.

2 – Dor comparável a trauma/patologia e em uma área de lesão ou disfunção com/sem encaminhamento.

3 – Resolução congruente com o tempo de cicatrização do tecido previsto.

4 – Descrição da dor tipicamente intermitente e aguda com agravamento mecânico/movimento.

5 – A dor envolve sintomas adicionais de inflamação (por exemplo: inchaço e vermelhidão).

  • A sensibilização central é diferenciada da dor neuropática e nociceptiva usando estes critérios:

A – Quando a dor neuropática foi excluída, a dor de sensibilização central é diferenciada da dor nociceptiva da seguinte forma:

1 – A dor é desproporcional à gravidade da lesão ou doença associada.

2 – A distribuição é difusa e/ou variável, não anatomicamente congruente com lesão ou doença associada, acompanhada de alodinia ou hiperalgesia.

3 – O paciente é hipersensível a estímulos como luz, temperatura, estresse e emoções.

Outras terminologias principais e abreviações

  • Intervenção biopsicossocial: um plano de tratamento que inclui pelo menos um componente físico (como manipulação da coluna ou exercícios) e pelo menos um componente psicológico/social (como TCC ou meditação da atenção plena).
  • CIH: Atenção complementar e integrativa à saúde.
  • TCC: Terapia cognitiva comportamental, na qual pensamentos ou padrões de comportamento inúteis são desafiados pela reestruturação de pensamentos/crenças e aumento do envolvimento em atividades significativas.
  • MTI: Máxima Melhoria Terapêutica.
  • As intervenções psicológicas e mente-corpo enfocam as interações entre o cérebro, o resto do corpo, a mente e o comportamento e as maneiras pelas quais os fatores emocionais, mentais, sociais, espirituais, experienciais e comportamentais afetam a saúde. Os exemplos são os seguintes: terapias psicológicas, como TCC e meditação da atenção plena; terapias físicas mente-corpo, como tai chi; e ioga.
  • Bandeiras vermelhas: são sinais ou sintomas observados na história ou exame clínico que sugerem a possibilidade de patologia ou doença grave que requer encaminhamento imediato, avaliação mais extensa ou co-tratamento, ou apresentam uma contraindicação para um aspecto do plano de tratamento proposto.
  • Autocuidado: uma prática ativa que uma pessoa pode realizar e casa de forma independente após receber instruções apropriadas.
  • SMT: Terapia manipulativa espinhal: geralmente praticada por DC, médicos de osteopatia (DO) ou fisioterapeutas (PT).
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1 – Melhores práticas – Introdução

Este é um Material muito importante.

Por ser muito longo esta dividido em 6 partes – esta é a primeira

 

Introdução

A prevalência da dor aumentou entre os adultos dos Estados Unidos em 25% de 1998 a 2014, de acordo com um relatório de 2019, com 41% relatando dor no período de 2013-2014.

Pelo menos 70 milhões de adultos norte-americanos têm dor crônica e o uso de opioides aumentou junto com o aumento da prevalência de dor. 

As visitas aos profissionais de saúde diminuíram ligeiramente nesse mesmo período de tempo, talvez sugerindo que as pessoas tendem a controlar a dor com medicamentos em vez de abordagens não farmacológicas baseadas no provedor.

Grupos autorizados, incluindo a Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) e o American College of Physicians (ACP), recomendaram que a dor crônica nas costas e outras dores musculoesqueléticas (MSK) sejam tratadas inicialmente por meio de abordagens não farmacológicas.

Alguns especialistas recomendam ver a dor crônica como “uma entidade de doença em si, em vez de meramente um sintoma de outra condição”. 

A Classificação Internacional de Doenças 11 (CID-11) criou uma nova categoria de “dor crônica”, com os seguintes distúrbios incluídos:

(1) dor primária crônica, que inclui distúrbios como fibromialgia ou dor nas costas, o que não é diferente classificado; 

(2) dor crônica do câncer; 

(3) dor crônica pós-traumática e pós-cirúrgica; 

(4) dor neuropática crônica; 

(5) dor de cabeça crônica e dor orofacial, que inclui dor na articulação temporomandibular; 

(6) dor visceral crônica; e

(7) dores musculoesqueléticas.

A Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Institute of Medicine (IOM) e o National Pain Strategy Report recomendam que a dor crônica seja tratada por meio do modelo biopsicossocial, em vez de apenas por meio do modelo biomédico convencional. Isso inclui uma ênfase nas abordagens não farmacológicas e de autocuidado, com as abordagens farmacológicas sendo secundárias.

As revisões sistemáticas de 2018 e 2020 recomendam abordagens não invasivas e não farmacológicas para várias das condições de dores musculoesqueléticas crônica mais comuns: dor lombar crônica (CLBP), dor cervical crônica, osteoartrite (OA), fibromialgia e cefaleia tensional crônica. 

Uma revisão de 2018 no Journal of Family Practice organizou suas recomendações baseadas em evidências para condições comuns de dor crônica pela abordagem de tratamento:

(1) terapias baseadas em exercícios, como ioga e t’ai chi; 

(2) terapias mente-corpo, como terapia cognitivo-comportamental (TCC) e meditação baseada em atenção plena; e

(3) modalidades complementares, como acupuntura e manipulação espinhal.

O objetivo deste projeto foi desenvolver uma diretriz de prática clínica (CPG) para o tratamento quiroprático da dor crônica musculoesquelética. 

A abordagem primária da profissão de Quiropraxia para o atendimento ao paciente tem sido tradicionalmente a manipulação da coluna vertebral, mas seu escopo de prática inclui muitas outras abordagens não farmacológicas.

Como os médicos, os quiropráticos podem não estar familiarizados com muitas dessas abordagens além da manipulação espinhal, ou podem não as empregar diretamente com os pacientes. 

É importante que todos os prestadores de cuidados de saúde se familiarizem com as abordagens baseadas em evidências, dentro de um modelo biopsicossocial, para ajudar os pacientes a controlar a dor crônica. 

Isso é importante se o provedor emprega diretamente tais abordagens, encaminha o paciente a outros provedores que o fazem ou aconselha o paciente sobre atividades de autocuidado.

Em resposta à epidemia de opióides, espera-se que as abordagens não farmacológicas para o tratamento da dor crônica se tornem cada vez mais legitimadas.

Como o público espera que os médicos de Quiropraxia (CDs) usem essas terapias mais do que os demais médicos, eles podem procurar mais quiropráticos para essas terapias.

Portanto, é importante que as CDs se familiarizem com essas abordagens no contexto do modelo biopsicossocial. 

Atualmente, embora haja diretrizes de práticas clínicas para uma abordagem quiroprática para lombalgia, dor no pescoço, e dores cabeça separadamente, não há uma única diretriz de prática clínica abordando procedimentos não farmacológicas para mais de um tipo de dor musculoesquelética como queixa principal. O objetivo deste projeto foi, portanto, desenvolver tal diretriz.

 

Discussão

O tratamento da dor crônica passou por uma mudança dramática recentemente, com as abordagens não farmacológicas sendo preferidas às farmacológicas, devido à epidemia de opioides. 

Portanto, o manejo de pacientes com dor crônica não é domínio de nenhum tipo de profissional, além disso, as evidências apoiam a abordagem biopsicossocial que inclui não apenas a abordagem de tratamento multifatorial, mas também uma forte ênfase em fatores psicossociais, cuidado ativo, autocuidado e empoderamento do paciente.

Esta diretriz tem como objetivo enfatizar o uso de abordagens baseadas em evidências para o controle da dor crônica de MSK que ajudam os pacientes a se tornarem ativos o mais rápido possível e se capacitarem para controlar a dor com sucesso. 

Também visa incentivar os médicos a trabalharem em colaboração com outros profissionais para fornecer aos pacientes os recursos ideais para o gerenciamento bem-sucedido de sua dor crônica.

Uma limitação em fazer tais recomendações é que algumas práticas de tratamento de uso comum podem não ter acumulado as evidências da mais alta qualidade. No entanto, é importante dar aos profissionais o máximo de orientação possível, usando as melhores evidências disponíveis.

Existem fatores que contribuem para a relativa escassez de evidências de alta qualidade para tratamentos não farmacológicos, particularmente terapias manuais, para dor crônica. Uma é que os ensaios clínicos randomizados de tratamentos não farmacológicos, particularmente terapias manuais, geralmente assumem um modelo curativo. 

Por exemplo, os ECRs geralmente testam a hipótese de que um curso de terapia manipulativa espinhal (SMT) resultará na redução da dor a longo prazo – um modelo curativo – e se não resultar, então o SMT é considerado ineficaz.

No entanto, a dor crônica MSK não é tratada clinicamente no mesmo modelo curativo. Não se espera que os analgésicos funcionem como os antibióticos – ou seja, “curem” a dor após um curso de tratamento. 

Embora alguns estudos estejam começando a abordar o tópico da dor crônica a partir de uma abordagem gerencial, em vez de curativa, atualmente, a literatura ainda é escassa sobre os parâmetros de tratamento ideais, e estudos futuros são importantes para serem conduzidos.

Depois que nosso projeto foi concluído e estávamos preparando este artigo, a AHRQ publicou uma atualização de 2020 para sua revisão de 2018, que formou a base de nossas recomendações. 

Descobrimos que a atualização de 2020 não alterou substancialmente nossas recomendações. 

O fato de a AHRQ ter considerado adequado produzir uma atualização tão rapidamente enfatiza a importância do tópico de abordagens não farmacológicas para a dor crônica de MSK.

Procuramos garantir a adesão da profissão de Quiropraxia no desenvolvimento desta diretriz, formando um painel Delphi amplo e disseminando as recomendações preliminares amplamente em toda a profissão. 

Esperamos que o consenso alcançado facilite seu uso na prática da Quiropraxia e também esperamos que essas recomendações baseadas em evidências para uma variedade de abordagens de tratamento conservador para o gerenciamento de condições comuns de dor MSK crônica promovam a colaboração entre grupos de profissionais e, assim, melhorem os resultados dos pacientes.