Um olhar a partir de outra realidade.
Diretrizes para Câncer de Próstata da Colúmbia Britânica – 2020.
As Diretrizes da Colúmbia Britânica (uma das dez províncias do Canadá) são diretrizes de prática clínica e protocolos que fornecem recomendações aos profissionais para fornecer cuidados adequados e de alta qualidade a pacientes com doenças ou condições clínicas específicas, neste caso vamos falar sobre elas e buscar refletir para a realidade da reabilitação pós Câncer de Próstata.
Data de publicação: 15 de abril de 2020
O texto completo pode ser localizado em dois documentos:
Parte 1: https://www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner-professional-resources/bc-guidelines/prostate-cancer-part-1
Parte 2: https://www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner-professional-resources/bc-guidelines/prostate-cancer-part-2
Os dados brasileiros completos podem ser localizados no site do INCA em: https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-prostata
Epidemiologia
O câncer de próstata geralmente se desenvolve lentamente. Muitos homens com câncer de próstata não terão progressão clínica, ou seja, sem sintomas ou necessidade de terapias adicionais do câncer durante a vida.
Em 10 anos de acompanhamento, 64% dos homens sob vigilância ativa (que é um acompanhamento rigoroso e multiprofissional do indivíduo) continuam evitando o tratamento.
Estudos de autópsia sugerem que o câncer de próstata é comumente encontrado em homens que morreram de outras causas (20% dos homens com idade entre 50-59 e 33% nos homens de 70-79%).
O câncer de próstata é responsável por 11% de todos os cânceres diagnosticados em homens na Colúmbia Britânica.
No Brasil os dados do Inca – Instituto Nacional de Câncer indicam que o câncer de próstata é o segundo mais comum entre os homens, atrás apenas do câncer de pele não-melanoma.
Espera-se que 1 em cada 9 homens seja diagnosticado com câncer de próstata durante a vida. Desses homens, 89% terão mais de 60 anos quando forem diagnosticados e a maioria dos homens sobreviverá ao câncer de próstata. Estima-se que 1 em cada 29 homens diagnosticados com câncer de próstata morreria pela doença.
Os fatores de risco estão associados a um risco aumentado de câncer de próstata e devem ser considerados ao avaliar os homens que apresentam sintomas ou dúvidas:
- Homens de ascendência africana,
- História familiar de câncer de próstata (lado paterno; parentes de primeiro grau (ou seja, pai, irmãos, filhos),
- Mutações genéticas hereditárias de alto risco associadas ao câncer de próstata (por exemplo: mutação genética BRCA2 em um parente de primeiro grau).
O INCA chama atenção ainda a mais dois fatores que devem ser considerados, quais sejam:
- Exposições a aminas aromáticas (comuns nas indústrias: química, mecânica e de transformação de alumínio) arsênio (usado como conservante de madeira e como agrotóxico), produtos de petróleo, motor de escape de veículo, hidrocarbonetos policíclicos aromáticos (HPA), fuligem e dioxinas estão associadas ao câncer de próstata.
- A idade como fator de risco, aumentando a incidência após os 50 anos.
Embora haja pouca evidência direta para orientar as práticas de triagem em homens assintomáticos com os fatores de risco acima, há um consenso geral de que esses homens com maior risco podem considerar o teste de PSA já aos 40 a 45 anos de idade e podem considerar um novo teste a cada 2 anos.
O INCA tem a seguinte posição como relação a detecção precoce: realização de exames clínicos, laboratoriais ou radiológicos, de pessoas com sinais e sintomas sugestivos da doença, ou naqueles homens que pertencem a grupos com maior chance de ter a doença.
O INCA afirma ainda não haver evidência científica de que o rastreamento do câncer de próstata traga mais benefícios do que riscos. Portanto, não recomenda a realização de exames de rotina com essa finalidade.
Já o diagnóstico precoce desse tipo de câncer possibilita melhores resultados no tratamento e deve ser buscado com a investigação de sinais e sintomas como:
- Dificuldade de urinar,
- Diminuição do jato de urina,
- Necessidade de urinar mais vezes durante o dia ou à noite,
- Sangue na urina.
O PSA é uma sigla em inglês de um marcador tumoral e significa Antígeno Prostático Específico, que é uma substância produzida unicamente pela próstata e desta forma o seu valor pode indicar se a próstata está trabalhando bem ou não.
Principais recomendações
A decisão de usar o teste de PSA para a detecção precoce do câncer de próstata deve ser individualizada. Os pacientes devem ser informados dos riscos potenciais, bem como dos benefícios potenciais do teste de PSA.
- Nem todos os homens com diagnóstico de câncer de próstata requerem tratamento imediato e podem ser submetidos a um programa de vigilância ativa, o que reduz significativamente muitos danos associados ao tratamento radical.
- O teste de PSA em homens sem sintomas ou outra suspeita clínica de câncer de próstata não é um benefício segurado no Colúmbia Britânica sob o Plano de Serviços Médicos.
Sabemos que o serviço púbico de saúde e a nossa rede de saúde privada credenciada é muito diferente no Brasil em relação aos demais países. A nossa cobertura para realização dos exames é muito maior do que em outros países.
- Para homens sem diagnóstico de câncer de próstata e resultados de teste de PSA dentro da faixa de referência com base na idade apropriada, testes adicionais em menos de 2 anos não são indicados. No Brasil há a indicação de realização de exames minimamente anuais. Os fatores de planos de saúde e serviço público de saúde podem estar relacionados a este protocolo.
- Encaminhar qualquer paciente com próstata dura ou irregular para urologia, independentemente dos resultados do teste de PSA.
- Para homens que tomam inibidores da 5-alfa redutase (ou seja, finasterida e dutasterida), o PSA diminuirá em aproximadamente 50%. Para uma interpretação precisa em relação aos intervalos baseados na idade relatados em laboratório, ajuste o resultado relatado por um fator de 2.
- O teste de PSA deve ser evitado se o paciente apresentar sinais ou sintomas de prostatite aguda (por exemplo, disúria, hematúria, dor pélvica/virilha, febre/calafrios).
- Os antibióticos não devem ser usados na tentativa de diminuir o PSA, pois essa prática pode ser prejudicial.
Homens assintomáticos com fatores de risco
- Os médicos devem considerar os fatores de risco conhecidos, incluindo ascendência africana, história familiar de câncer de próstata e mutações genéticas hereditárias.
- Há uma falta de evidências claras de que homens assintomáticos com fatores de risco se beneficiam do teste de PSA precoce em comparação com aqueles com risco normal. No entanto, os homens com maior risco podem considerar o teste de PSA desde os 40 a 45 anos de idade e podem considerar um novo teste a cada 2 anos.
- Se a história familiar de parentes próximos do paciente revelar uma possível mutação familiar ou hereditária, considere o encaminhamento para serviços especializados.
Exame retal digital
O uso do exame retal digital para rastreamento do câncer de próstata em homens assintomáticos também é controverso. Existem recomendações tanto a favor como contra. O exame retal digital pode levar à identificação de câncer de próstata significativo em homens assintomáticos, independentemente do nível de PSA. No entanto, exame retal digital tem baixa sensibilidade e especificidade, alta variabilidade interobservador e pode contribuir para biópsias desnecessárias.
- Encaminhar qualquer paciente com próstata dura ou irregular para urologia, independentemente dos resultados do teste de PSA.
Devemos observar que no Brasil o Urologista é o profissional, que na sua maioria, é o responsável pelo exame digital da próstata.
Planejamento pessoal antecipado
O planejamento de cuidados antecipados é o processo de pensar e escrever seus desejos ou instruções. Inclui escolher as pessoas sobre as quais deseja que tomem decisões por você, caso você seja incapaz de tomar decisões sozinho.
À luz do surto de COVID-19, pedimos a todos que pensem sobre seus desejos e planos para sua saúde. Este “documento” o ajudará a começar a pensar sobre o planejamento antecipado de cuidados. Conversar com pessoas importantes em sua vida sobre questões difíceis de saúde isso não é fácil, porém necessário.
Existem dois tipos de decisões que você deve considerar:
- Decisões de saúde
- Decisões financeiras
Tomando decisões futuras sobre cuidados de saúde
O planejamento antecipado de cuidados começa pensando em suas crenças, valores e desejos em relação ao futuro tratamento de saúde. É sobre ter conversas com sua família próxima, amigos e profissionais de saúde para que eles saibam o tratamento de saúde com o qual você concordaria ou recusaria, caso se tornasse incapaz de expressar suas próprias decisões.
Quando você escreve seus desejos e instruções para cuidados de saúde futuros, você está fazendo um Plano de Cuidados Antecipados. Um Plano de Cuidados Antecipados é um resumo por escrito dos desejos ou instruções de um adulto capaz para orientar um tomador de decisão substituto se essa pessoa for solicitada por um médico ou outro profissional de saúde para tomar uma decisão de tratamento de saúde em nome do adulto.
Seu Plano de Cuidado Antecipado também pode incluir:
- Um Acordo de Representação onde você escreve suas instruções e nomeia alguém para tomar suas decisões de saúde e cuidados pessoais, caso você se torne incapaz.
- Uma Diretriz Antecipada com suas instruções para cuidados de saúde que são fornecidas ao seu provedor de cuidados de saúde, que eles devem seguir diretamente quando se referem aos cuidados de que você precisa no momento, se você ficar incapacitado.
- Uma procuração permanente em que você nomeia alguém para tomar decisões sobre seus assuntos financeiros, negócios e propriedades.
Suporte para exercícios
O exercício regular é seguro e recomendado antes, durante e após os tratamentos de câncer.
Os exercícios podem ajudar a controlar e reduzir muitos efeitos colaterais comuns dos tratamentos contra o câncer.
Pode aumentar a sua energia, melhorar a força e a forma física, melhorar o humor e otimizar a recuperação.
É seguro para a maioria das pessoas praticar exercícios a qualquer momento após o diagnóstico, se você começar devagar e aumentar sua atividade gradualmente.
A inatividade e o repouso podem causar fraqueza, descondicionamento e fadiga e devem ser evitados sempre que possível.
Quais são os benefícios dos exercícios para pessoas com câncer?
Tratamentos de câncer: como cirurgia, quimioterapia, radioterapia e terapia hormonal, muitas vezes causam efeitos colaterais que podem afetar suas atividades diárias, função física, capacidade de trabalho e qualidade de vida geral.
- O exercício regular é importante em todas as fases do seu tratamento e recuperação do câncer.
- Melhora os níveis de energia e reduz a fadiga relacionada ao câncer,
- Mantem e melhora o condicionamento físico e a força,
- Reduz o descondicionamento causado pelos tratamentos,
- Aumenta a flexibilidade e a amplitude dos movimentos,
- Auxilia no controle de peso,
- Melhora o equilíbrio e reduz o risco de quedas,
- Mantem a independência e as atividades diárias normais,
- Aumenta a força dos músculos e ossos,
- Melhora sua saúde mental e a autoestima,
- Reduz o risco de outras condições de saúde (por exemplo: doenças cardíacas, diabetes, pressão alta e alguns tipos de câncer),
- Melhora sua qualidade de vida.
Quanto exercício é recomendado?
As diretrizes de exercícios o incentivam a começar movendo-se mais e sentando-se menos.
Participe de atividades físicas regulares e volte às atividades normais o mais rápido possível após o diagnóstico de câncer e tratamentos.
Aumente gradualmente o seu exercício e procure fazer algum tipo de atividade na maioria dos dias da semana.
Se você não tem praticado regularmente atividades físicas, ou está experimentando sintomas que limitam sua capacidade de ser ativo, é recomendável começar com 30 minutos de exercícios aeróbicos moderados a vigorosos (por exemplo, caminhada, ciclismo, natação), três vezes por semana (para um total de 90 minutos por semana de exercício aeróbico moderado a vigoroso) e mais 2 sessões de exercícios de fortalecimento muscular por semana.
Foi demonstrado que isso ajuda a reduzir os sintomas relacionados ao câncer e seu tratamento, como fadiga, ansiedade e depressão e melhora do sono.
Uma vez que você esteja regularmente ativo, é recomendado progredir para 150 minutos de exercícios aeróbicos moderados a vigorosos (por exemplo, caminhada, ciclismo, natação) e duas sessões de exercícios de fortalecimento muscular por semana para melhorar e manter a saúde geral e bem-estar.
É fundamental que você tenha a orientação de um profissional com experiencia para conduzi-lo nesta jornada.
O que fazer se apresentar:
1 – Disfunção erétil Prescrição de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) como tratamento de primeira linha. Programas de reabilitação peniana com uso de vácuoterapia, dispositivos de constrição, terapia intracorporal ou intrauretral ou implante de próteses penianas.
2 – Perda da libido
O homem e sua parceira ou parceiro devem ser encaminhados a um profissional de saúde com treinamento em saúde sexual para aconselhamento.
A terapia com testosterona pode ser considerada em homens com sinais e sintomas de deficiência de testosterona e níveis baixos de testosterona sérica documentados, desde que o câncer seja tratado e sem evidência de doença persistente ou recorrente, e sempre prescrito pelo oncologista/urologista responsável pelo tratamento após extensa revisão dos riscos potenciais.
3 – Climatúria – que é a perda de urina durante o orgasmo
Os homens devem receber educação sobre estratégias de autocuidado, como esvaziar a bexiga antes das relações sexuais, uso de preservativo, uso de banda de constrição peniana e exercícios de Kegel.
4 – Encurtamento peniano ou curvatura
A estimulação sexual regular pode prevenir o encurtamento peniano.
Se houver curvatura peniana significativa prejudicando a função sexual, encaminhe o paciente a um tratamento específico.
5 – Sintomas de urgência ou aumento da frequeência miccional
Se o paciente conseguir esvaziar completamente a bexiga (ou seja, resíduo pós-micção <200 cc), medicamentos antiespasmódicos (anticolinérgicos ou agonistas beta-3) podem ser apropriados.
Todos os sintomas refratários devem resultar em um encaminhamento a um profissioinal competente para avaliação e escalonamento de terapia apropriada.
- Mudanças na dieta para ter fezes mais macias.
- Educação para hidratação adequada.
- Tratamentos médicos (antidiarreicos, anticolinérgicos).
- Fisioterapia para forlacimento dos músculos do assoalho pélvico.
6 – Incontinência exigindo absorventes urinários
Vazamento persistente, afetando a qualidade de vida devem ser encaminhados a um urologista para avaliar o causa da incontinência.
A intervenção de exercícios, como os exercícios de Kegel, pode melhorar a continência.
Fisioterapeutas especializados e enfermeiros conselheiros de continência podem ajudar pacientes com incontinência de estresse após tratamento da prostatectomia radical.
Em homens com incontinência pós-prostatectomia > 1 ano, considere o encaminhamento de volta ao urologista para avaliação da possibilidade de slings uretrais ou esfíncteres urinários artificiais.
7 – Sequelas na qualidade geral de vida e psicossocial
Os homens devem ser incentivados a participar de um programa de exercícios.
Aconselhar os pacientes sobre estratégias para atingir e manter um peso saudável por meio de dieta e exercícios.
Durante as visitas clínicas de acompanhamento programadas, avaliar o estado psicossocial dos homens; se a angústia for evidente o encaminhamento para atendimento especializado para abordagem da qualidade de vida socioemocional, se fará nenessário, bem como grupos de apoio para treinamento de enfrentamento para casais.
O uso de ferramentas de avaliação padronizadas é recomendado.
Eu creio que esta reflexão ainda precisa ser apurada a cada momento que nos deparamos com materiais tão ricos e tão desafiadores como os que li e utilizei para escrever este material.
Carlos Alberto Fornasari – Novembro de 2020
