A disfunção erétil – a terapia com ondas de choque de baixa intensidade, a terapêutica com toxina botulínica e a terapêutica com plasma enriquecido em plaquetas. – Revisão
Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Medicina, 05/2020
Ana Francisca Melo Mendes Ferreira
Introdução e Contextualização
O conceito de disfunção erétil (DE) surge em 1993 (The National Institute of Health Consensus Conference on Impotence) , n este consenso, a DE foi definida como sendo a incapacidade de alcançar ou manter uma ereção suficiente para um desempenho sexual satisfatório.
A DE é uma das disfunções sexuais mais frequentes no sexo masculino, sendo a mais prevalente entre os 50 e os 80 anos de idade.
Esta patologia afeta mais de 152 milhões de homens em todo o mundo, estimando-se que este número, no ano de 2025, aumente para cerca de 320 milhões.
O Massachusetts Male Aging Study revelou que a prevalência da DE é de 52%, em homens não institucionalizados e com idades compreendidas entre os 40 e os 70 anos. A idade é a variável mais fortemente associada ao aparecimento da DE. No entanto, apesar da firme associação que existe entre a DE e o envelhecimento, surgem, cada vez mais, publicações que evidenciam uma tendência crescente desta patologia em homens com menos de 40 anos; as estimativas apontam para uma prevalência, nesta faixa etária, superior a 30%.
No Massachusetts Male Aging Study, averiguou-se ainda que, após um ajuste para a idade, a probabilidade de desenvolver DE é mais elevada, na presença de doença cardíaca, hipertensão arterial, diabetes mellitus (DM), ansiedade e depressão.
A DE está associada a diversas repercussões negativas na qualidade de vida, não só do homem, que padece da condição, mas também do(a) parceiro(a).
Vários estudos têm revelado que homens com DE têm déficit de autoestima e apresentam níveis mais elevados de ansiedade e depressão.
Por outro lado, verificou-se que as parceiras de homens com DE não só têm diminuição do desejo, da exitação, do orgasmo e da satisfação com a atividade sexual em geral, como também possuem um maior risco de elas próprias desenvolverem uma disfunção sexual de forma concomitante.
A ideia de que a DE tem um impacto negativo em ambos os elementos do casal é reforçada por diferentes investigações que comprovam que o tratamento desta patologia melhora a qualidade de vida, tanto do membro masculino como do feminino.
O tratamento da DE tem como objetivo primordial possibilitar, tanto ao homem, como ao casal, uma experiência sexual satisfatória.
A modificação dos vários fatores do estilo de vida que se encontram frequentemente associados à DE, como o tabagismo, o consumo de álcool, a obesidade e o sedentarismo, tem efeitos consideráveis na melhoria da função erétil.
1 – Desta forma, a adoção de estilos de vida que melhorem a função vascular, tais como a manutenção de um peso corporal adequado e a prática regular de exercício físico, além da cessação tabágica, se for o caso, encontra-se recomendada em todos os homens com DE.
2 – Como terapêutica de primeira linha, nos indivíduos que não apresentem qualquer contraindicação à sua toma, utilizam-se os inibidores da fosfodiesterase 5 (iPDE5).
Ainda que o aparecimento destes fármacos tenha revolucionado a abordagem terapêutica da DE, cerca de 35% dos doentes são refratários a este tratamento.
3 – O aparelho de ereção por vácuo é, também, considerado um método de primeira linha, sobretudo nos doentes mais idosos. Este dispositivo apresenta taxas elevadas de eficácia, porém, as taxas de satisfação são muito variáveis, estimando-se que a sua utilização seja descontinuada em cerca de 50 a 64% dos casos.
4 – Nos doentes que não respondem aos tratamentos de primeira linha, a injeção intracavernosa de fármacos vasoativos é uma opção. Apesar da taxa de eficácia rondar os 70%, a complexidade de administração e a dor peniana existente após a injeção são responsáveis pela elevada taxa de abandono nos primeiros meses de tratamento.
5 – A farmacoterapia intrauretral, embora menos eficaz, é uma alternativa às injeções intracavernosas, em pacientes que preferem um tratamento menos invasivo.
6 – Por fim, a cirurgia com colocação de prótese peniana é um tratamento de terceira linha para a DE. A intervenção cirúrgica geralmente está reservada para doentes que não respondem às modalidades terapêuticas prévias ou naqueles que pretendem uma solução permanente.
Embora as estratégias atualmente disponíveis para o tratamento da DE consigam, na maioria dos casos, uma redução da sintomatologia, parecem estar longe de satisfazer as necessidades modernas.
O tratamento da DE só em algumas situações muito específicas pode ser considerado curativo.
A procura de uma cura que permita restabelecer as ereções naturais subsiste. Além disso, na maioria dos tratamentos vigentes, a necessidade de uma utilização on demand interfere com a espontaneidade do ato sexual, situação que pode ser constrangedora, tanto para o doente, como para o cônjuge.
Por outro lado, a existência de grupos populacionais que não respondem ao tratamento com iPDE5, seja pela presença de condições subjacentes como a DM ou pelo comprometimento do tecido erétil após prostatectomia, constituem um obstáculo difícil de ultrapassar.
Nestes casos, a solução passa pela progressão para outras linhas de tratamento que, por norma, se caracterizam por serem mais invasivas e, portanto, nem sempre aceites por parte dos pacientes.
Um método terapêutico que permita converter os doentes refratários ao tratamento com iPDE5 em respondedores é altamente cobiçado.
No seguimento do que foi previamente mencionado, não é de surpreender que a pesquisa de novos tratamentos para a DE, que por um lado se adaptem a uma sociedade cada vez mais exigente e que, por outro, mitiguem os obstáculos impostos pelas opções atuais, se tenha tornado uma prática emergente no campo uro-andrológico.
A Terapia com ondas de choque de baixa intensidade (LiSWT), a terapêutica com toxina botulínica e a terapêutica com plasma enriquecido em plaquetas (PRP) são algumas das novas modalidades de tratamento que começaram, recentemente, a ser aplicadas em homens com DE.
A LiSWT é uma técnica não invasiva, que tem como principal vantagem a possibilidade de restabelecer as ereções naturais, sendo, atualmente, o único tratamento disponível para a DE com potencial curativo.
Adicionalmente, a LiSWT parece ter capacidade de melhorar a resposta clínica em homens refratários ao tratamento com iPDE5, evitando, deste modo, a necessidade de recorrer a outras opções mais invasivas.
A toxina botulínica, vulgarmente reconhecida pela sua designação comercial “Botox”, é conhecida pelo seu uso na medicina estética, porém, ultimamente, começou a investigar-se se a sua capacidade de relaxamento muscular poderia ser usada nos corpos cavernosos para melhorar as ereções penianas, introduzindo-se, assim, como uma nova modalidade de tratamento para DE.
Outro tratamento emergente para a DE é o PRP; embora os seus mecanismos de ação ainda não tenham sido completamente elucidados, esta terapia já é aplicada em homens com DE, em todo mundo.
Objetivo
O principal objetivo deste trabalho passa por rever e sistematizar a informação existente acerca destas novas modalidades de tratamento para a DE. De acordo com a evidência atual, intentar-se-á perceber qual a viabilidade terapêutica de cada uma delas, bem como os potenciais impedimentos, que poderão, eventualmente, dificultar a sua implementação na prática clínica.
Conclusão
Terapia com ondas de choque de baixa intensidade (LiSWT)
Os mecanismos através dos quais a LiSWT exerce os seus efeitos ainda não são completamente compreendidos.
Não existem estudos suficientes que mostrem de forma clara e consistente seus benefícios na DE, havendo muitos resultados discordantes.
A terapia mostrou ser eficaz e segura no tratamento da DE de etiologia vasculogénica; a melhoria clínica da função erétil, relatada através de diversos questionários validados, juntamente com a melhoria da hemodinâmica peniana, objetivada em alguns dos estudos apresentados, suportam as propriedades ímpares e os efeitos positivos.
A potencialidade da LiSWT em amplificar a resposta parcial aos iPDE5 também foi estudada, com resultados auspiciosos.
No que respeita à utilidade da LiSWT na DE secundária a prostatectomia radical, os estudos pré-clínicos sustentam o seu uso, no entanto, os dados clínicos existentes são escassos e não aparentam apoiar a utilidade desta terapia na reabilitação peniana pós cirúrgica.
Terapêutica com toxina botulínica
A toxina botúlica é uma modalidade com imenso potencial.
O seu mecanismo de ação conjeturado é plausível e tem em linha de conta a fisiopatologia da ereção. O fato de se tratar de um produto que é aplicado corriqueiramente no músculo liso de outros territórios, com relatos de eficácia e de segurança, oferece alguma confiança na sua utilização a nível peniano.
A duração de ação do Botox, que pode chegar até aos 12 meses, é, sem dúvida, a principal vantagem desta terapêutica.
A toxina botulínica, especialmente se combinada com outros fármacos pró-eréteis, ao ser inserida no arsenal terapêutico da DE, poderá revolucionar a abordagem desta patologia. Porém, necessita de mais estudos para que seja possível individualizar a mesma aos subgrupos de doentes que dela possam beneficiar.
Terapêutica com plasma enriquecido em plaquetas (PRP)
O PRP é outro tratamento emergente para a DE que, mesmo desprovido de evidência científica, é fornecido difusamente por todo o mundo.
No que respeita a esta terapêutica, parecem existir mais perguntas do que respostas.
Na verdade, parece haver uma propensão em acelerar o acesso dos doentes a este tratamento que, apesar de poder ter um benefício potencialmente válido na DE, não se encontra devidamente explorado.
Assim, torna-se evidente que serão necessários mais estudos, para que a real utilidade do PRP seja elucidada.
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